O câncer é um dos problemas de saúde pública mais complexos, sendo responsável por mais de 12% das causas de óbitos em todo o mundo.
A palavra câncer foi utilizada primeiramente por Hipócrates, considerado o pai da medicina, e tem suas origens no grego karkínos, que quer dizer caranguejo.
No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer, estima-se que a cada ano do triênio de 2023-2025 surgirão 704 mil novos casos da doença(1).
O tratamento de câncer baseia-se principalmente em cirurgia, quimioterapia e radioterapia, que normalmente são usadas de maneira conjunta, com objetivos de cura, prolongamento da vida útil e melhora da qualidade de vida.
Já em casos onde não há possibilidade de tratamento modificador da doença, as atenções dispensadas aos pacientes são denominadas de cuidados paliativos(2).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os cuidados paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, no enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento. Isso significa a identificação precoce e o tratamento da dor e de outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual(3).
Os objetivos dos cuidados paliativos são oferecer suporte emocional e social aos pacientes e familiares e trabalhar no manejo das complicações clínicas que causam sofrimento aos pacientes, como dor, fadiga, ansiedade, alterações no sono, dispneia e alterações nutricionais, entre outras.
Para alcançar esses objetivos, a estratégia terapêutica em cuidados paliativos deve ser baseada numa visão holística e humanizada e, para tal, é necessário um trabalho multi e interdisciplinar(4-5).
O fisioterapeuta tem um papel importante nesse processo, com seu conjunto de saber e atribuições. Dentro da abordagem da fisioterapia destacam-se as práticas integrativas e complementares. Como parte dessa modalidade terapêutica, podemos citar o “tuiná”, que é uma das ramificações da medicina chinesa, cuja utilização data de quase 3.000 anos antes da era cristã.
A massagem tuiná consiste na utilização de técnicas manuais em áreas, meridianos de acupuntura e pontos do corpo humano. Sua prática envolve um grande número de manobras e técnicas específicas, capazes de aumentar o fluxo energético, caso esteja enfraquecido, eliminar possíveis excessos e acúmulos e desobstruir pontos críticos que possam estar atrapalhando o curso energético natural, restaurando assim o equilíbrio dinâmico ying-yang de acordo com a visão da medicina chinesa(6).
O tuiná envolve pressão, amassamento e deslizamento, associados a movimentos em grandes amplitudes, sendo o An Fa a manipulação mais comum da técnica, em que o terapeuta exerce uma pressão gradual sobre os tecidos do paciente, indo do suave ao mais forte. O An Fa (pressão) produz efeitos bastante similares àqueles da prática da acupuntura, de modo que esse método de tratamento acaba sendo conhecido como Zhi Zhen Fa, que quer dizer acupuntura com as mãos(7).
O tratamento através do tuiná é altamente considerado, por ter efeitos terapêuticos em relação a várias doenças. Um estudo de metanálise evidenciou que o tuiná e a acupuntura contribuem de maneira considerável para a melhora na qualidade de vida de pacientes oncológicos(8). Outro estudo relata que a acupuntura, independentemente de sua modalidade (quer seja realizada com agulhas ou acupressão), quando associada aos cuidados paliativos oncológicos, promove resultados positivos na melhoria dos sintomas físicos, emocionais e espirituais(9).
Partindo do pressuposto de que a modalidade de terapia manual tuiná proporciona efeitos positivos diante de diversas condições de saúde, surge a pergunta: “quais desfechos terapêuticos o tuiná pode apresentar diante dos sintomas que acometem os pacientes oncológicos em cuidados paliativos?
Metodologia
Este artigo apresenta os resultados de um estudo do tipo ensaio clínico não randomizado, realizado na Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital São Judas Tadeu, em Barretos/SP.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos/SP e as intervenções foram efetuadas mediante autorização dos participantes por meio de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (CAEE: 55528021.1.0000.5437).
O estudo envolveu indivíduos conscientes/orientados, capazes de responder, maiores de 18 anos e com presença de dois ou mais sintomas dentro da escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). Pacientes com presença de trombose venosa profunda e lesões na pele no local da realização da técnica não participaram da pesquisa. Além disso, foram excluídos da amostra casos em que o paciente não conseguiu realizar a técnica completa e/ou não concluiu as três etapas da escala ESAS.
De acordo com essa escala, os sintomas são graduados de 0 a 10, sendo zero a ausência do sintoma. Os itens também são graduados em valor crescente de acordo com a intensidade, em leve (1 a 3), moderado (4 a 6) e intenso (7 a 10).
A escala foi aplicada em três momentos distintos: 1) antes da intervenção, 2) imediatamente após a intervenção e 3) 24 horas após a mesma, de maneira a permitir quantificar o tempo de duração dos possíveis benefícios da intervenção.
O estudo propôs também comparar os efeitos da técnica entre os seguintes momentos: pré-intervenção versus imediatamente após, imediatamente após versus 24 horas após e antes da intervenção versus 24 horas após.
Todos os pacientes internados na unidade foram avaliados pela equipe de fisioterapia. Aqueles que apresentaram os critérios de elegibilidade foram convidados a participar do estudo. Em seguida, realizou-se a avaliação dos sintomas através da aplicação da escala ESAS e a elaboração da ficha técnica de coleta por um funcionário da equipe de cuidados paliativos, de maneira que a pesquisadora não teve acesso aos resultados.
A aplicação da técnica teve início com a estimulação dos pontos energéticos/meridianos de acupuntura correspondentes à sintomatologia mais comum apresentada pelos pacientes oncológicos com base na escala ESAS (Tabela 1).
Posteriormente, ocorreu a realização das manobras na face e nos membros superiores e inferiores dos pacientes posicionados em decúbito dorsal, durante um período de aproximadamente 20 a 25 minutos, com o uso de um creme neutro para massagem, seguindo o protocolo abaixo demonstrado (Figura 1).
Tui Fa – consiste em empurrar em uma única direção, usando as palmas das mãos.
Guan Fa – manobra de rolamento do dorso da mão na superfície do corpo do paciente, conhecida como “jogar cartas”.
Na Fa – manobra de apertar, amassar.
Yi Zhi Can – manobra de empurrar com o dedo.
An Fa – manobra de pressão com o polegar, dedo.
Mou Fa – movimento circular (fricção com toda a palma da mão, eminência tenar e polpa do polegar).
Cuo Fa – manobra de “rolinho”.
Aquecimentos – aquecer as mãos através de fricção e colocá-las sobre o paciente.
Face: inicia-se com a realização do movimento de Tui Fa na “testa” do paciente / movimento de Mou Fa sobre as têmporas / movimento de An Fa sobre o couro cabeludo / aquecimento sobre os olhos.
MMSS: começando pelos ombros, inicia-se o movimento de Mou Fa em todo o membro superior até a palma das mãos / movimento de Tui Fa, iniciando nas mãos até o ombro / manobra de rolinho (Cuo Fa), começando nos ombros até as mãos.
Abdome e tórax: no tórax, na região do osso esterno, realiza-se o aquecimento das mãos, colocando-as a seguir sobre a região / no abdome, realiza-se o movimento de Mou Fa no sentido horário na região próxima ao umbigo / posteriormente realiza-se o aquecimento das mãos, colocando-as a seguir sobre o umbigo.
MMII: inicia-se pelo pé, com o movimento de Tui Fa, empurrando com a palma das mãos até a região da coxa / movimento de apertar e amassar (leve a moderado), começando na coxa até o dorso do pé / movimento de Guan Fa na região da coxa e joelhos / movimento de An Fa em todos os dedos do pé / manobra de Yi Zhi Can, iniciando pelos pés até a coxa / aquecimento de joelhos e pés.
Resultados
Foram selecionados 35 pacientes, dos quais dois não conseguiram completar a técnica, um devido a óbito antes de 24 horas após a intervenção e outro devido à presença de dor exacerbada durante a aplicação, sendo excluídos das análises. Sendo assim, um total de 33 pacientes completaram o estudo. Destes, 45,5% eram do sexo feminino e 53,8% do sexo masculino.
O diagnóstico oncológico da mostra foi variado, havendo predomínio dos tumores do aparelho digestivo alto (27,3%) e de mama (24,2%). Em relação às metástases (invasão para outros órgãos e tecidos), destacaram-se as metástases torácicas (57,6%) e ósseas (36,4%), sendo essas mais comuns em coluna vertebral e ossos longos como o fêmur.
Conforme já citado acima, os sintomas foram avaliados em três momentos distintos: imediatamente antes da intervenção, imediatamente após a intervenção e 24 horas após a intervenção, além de comparados entre os momentos.
De acordo com a análise, os resultados mostram um predomínio dos sintomas de cansaço, sonolência e ansiedade, independentemente do momento avaliado.
Para análise dos dados, foi utilizado um nível de significância de 0,05 (5%). Utilizaram-se também os teste ANOVA de Friedman e um teste de comparação múltipla.
Com a aplicação desses testes, foi possível responder se a técnica milenar de tuiná proporciona melhora dos sintomas, de quais sintomas e em quais momentos. Os resultados evidenciaram que a técnica apresentou-se como estatisticamente significativa para alívio dos sintomas de fadiga oncológica, ansiedade e depressão.
Fadiga – com relação ao sintoma de fadiga, observou-se que previamente à conduta 25 pacientes apresentaram esse sintoma e imediatamente após a intervenção 13 pacientes relataram ausência total do sintoma. Além disso, alguns pacientes apresentaram redução na intensidade do sintoma logo após a intervenção. Destaca-se também o fato de que dois pacientes que não apresentavam fadiga antes da intervenção relataram fadiga moderada imediatamente após a conduta (Figura 2).
Avaliando-se a Tabela 2, nota-se que no primeiro momento 65,51% dos pacientes melhoraram e 20,68% mantiveram o sintoma. Já na análise do segundo momento (após vs. 24 horas), vê-se que dos 21 pacientes com fadiga, 5 (23,80%) apresentaram melhora, 3 (14,28%) mantiveram o sintoma e 13 (61,90%) apresentaram piora.
Depressão – os resultados referentes ao sintoma de depressão mostram que antes da realização da atividade 12 pacientes apresentaram o sintoma. Após a intervenção, somente duas pessoas relataram depressão, sendo que um paciente, que sentia depressão intensa, referiu depressão moderada após a aplicação da técnica (Figura 3).
Como se pode inferir na Tabela 3, no primeiro momento (pré vs. pós), dos 12 pacientes que apresentaram o sintoma de depressão, 11 (91,66%) melhoraram. Já quando se examina o terceiro momento (pré vs. 24 horas), é possível perceber que dos 15 pacientes com queixa, 8 (53,33%) relataram melhora.
Ansiedade – a análise dos dados relativos ao sintoma de ansiedade permite inferir que antes da aplicação da técnica 19 pacientes apresentaram ansiedade, sendo que imediatamente após a realização de tuiná, 7 deles declararam ausência total desse sintoma. Além disso, um paciente que apresentava ansiedade intensa relatou, após a aplicação da técnica, ansiedade moderada (Figura 4).
Conforme a Tabela 4, nota-se que das 22 pessoas que relataram sintoma de ansiedade no primeiro momento 12 (54,54%) apresentaram melhora. Já no terceiro momento, dos 22 pacientes com o sintoma, 16 (72,72%) mostraram melhora.
Discussão
As práticas integrativas e complementares em saúde (PICs) são recursos terapêuticos baseados no modelo biopsicossocial, com foco na promoção da qualidade de vida dos pacientes, através da escuta acolhedora e do desenvolvimento da aliança terapêutica entre paciente e profissional.
Dentre as modalidades de PICs, podem-se destacar a medicina tradicional chinesa (acupuntura, tuiná, moxabustão, ventosaterapia), a meditação, a musicoterapia, o reiki e a shantala(10).
O estudo aqui apresentado teve o objetivo de avaliar os efeitos da técnica milenar de tuiná/acupressão diante dos sintomas apresentados por pacientes em cuidados paliativos.
Os resultados do estudo demonstraram, por meio do teste de Friedman, uma diferença estatisticamente significativa em relação aos itens de depressão, ansiedade e fadiga.
O uso da medicina tradicional chinesa tem sido bastante difundido para o manejo da fadiga oncológica. Um estudo de protocolo de metanálise relatou alguns possíveis mecanismos de atuação da acupuntura e tuiná na fadiga oncológica. Dentre esses mecanismos, destacam-se a diminuição de citocinas inflamatórias, o aumento de linfócitos e a melhora da função imunológica. Mas as pesquisas clínicas dessas intervenções são limitadas(11).
Tao e colaboradores realizaram, em 2016(9), uma metanálise com base em 67 estudos, visando a avaliar os efeitos da acupuntura, tuiná e tai chi chuan em pacientes com câncer. Durante a pesquisa, observou-se que a fadiga foi avaliada e tratada em sete ensaios através da modalidade de acupuntura. É possível portanto concluir que a acupuntura possui efeitos significativos em relação a esse sintoma. Os autores puderam concluir também que acupuntura, tuiná e tai chi chuan representam terapias adjuvantes benéficas.
Esses achados corroboram com o estudo relatado neste artigo, uma vez que o mesmo evidenciou diferenças estatisticamente significativas na redução do sintoma de fadiga (P< 0,05).
Outro estudo realizado para avaliar os efeitos da acupuntura e da acupressão no manejo de fadiga elucidou, por meio do inventário de fadiga multidimensional, que houve uma melhora de 36% nos níveis de fadiga no grupo de acupuntura e de 19% no grupo de acupressão, podendo-se assim concluir que a acupuntura com agulhas foi mais eficaz do que a acupressão. É importante ressaltar que o protocolo envolvendo os grupos de acupressão consistiu em diariamente massagear/pressionar os pontos, durante um período de duas semanas, por conta própria(12).
A prevalência de depressão em pessoas com câncer é maior do que na população em geral, sendo que sintomas depressivos acometem ainda mais pacientes oncológicos em cuidados paliativos.
Kwon e colaboradores, em uma revisão de literatura, constataram que a técnica de tuiná pode ser considerada uma modalidade terapêutica não farmacológica eficaz na redução de sintomas depressivos. A pesquisa demonstrou também que os estudos analisados descreveram no protocolo o tempo de duração das sessões, sendo a maioria delas de até uma hora(13).
Esses achados corroboram os resultados do estudo aqui analisado, uma vez que o mesmo evidenciou diferenças estatisticamente significativas.
Os efeitos da acupuntura na depressão foram investigados em um estudo efetuado em uma clínica de saúde mental, na cidade de Vitória/ES. A pesquisa tinha como protocolo a realização de uma anamnese detalhada de acordo com a medicina tradicional chinesa e a aplicação de acupuntura em pontos específicos com base na teoria dos meridianos. O estudo evidenciou resultados satisfatórios e significativos em relação aos sintomas depressivos. Durante o protocolo, foram usados os pontos B20, VC12, E40 e VB36, entre outros(14). Vale destacar que o ponto VC12 também foi usado no presente estudo para alívio dos sintomas de depressão.
A ansiedade é uma resposta adaptativa, podendo ser considerada um mecanismo de defesa. Ela se torna patológica quando sua intensidade ou frequência passa a prejudicar o indivíduo.
Estudos mostram que a ansiedade está relacionada com a liberação excessiva de hormônios como adrenalina e cortisol e liberação insuficiente ou reduzida de serotonina. Vale ressaltar que a serotonina é considerada como o hormônio do prazer, enquanto o cortisol é qualificado como o hormônio do estresse.
Em um estudo, Field e colaboradores realizaram uma revisão de literatura com o objetivo de avaliar quantitativamente as médias de cortisol, serotonina e dopamina após a realização de massagem terapêutica. Durante a revisão, identificou-se que, nos estudos em que o cortisol foi analisado na urina, foram observadas reduções significativas nos níveis desse hormônio (diminuição média de 31%). Já naqueles em que foram avaliados os neurotransmissores (serotonina e dopamina), identificou-se um aumento médio de 28% da serotonina e de 31% da dopamina(15).
A massagem com pressão moderada proporciona diminuição dos níveis de cortisol e adrenalina e, por consequência, redução da frequência cardíaca e diminuição dos padrões de alteração do eletroencefalograma em resposta ao relaxamento alcançado, gerando por fim uma redução nos sintomas de ansiedade e depressão(16-17).
Esses resultados corroboram a análise do estudo aqui relatado, no qual houve diferença significativa (P<0,001).
Conclusão
Conclui-se que a técnica de tuiná pode ser considerada uma terapia complementar diante dos sintomas que acometem os pacientes em cuidados paliativos.
O estudo pôde mostrar que a técnica escolhida apresenta respostas estatisticamente significativas em relação aos sintomas de fadiga, ansiedade e depressão.
Apesar dos demais sintomas não mostrarem diferenças estatísticas importantes, a maioria dos pacientes apresentaram alívio em todos os sintomas avaliados, o que sugere que a técnica de tuiná pode ser benéfica para esses pacientes.
É importante ressaltar que a amostra pequena influencia nos resultados e que pacientes em cuidados paliativos apresentam mudanças rápidas no quadro clínico e performance status, o que pode interferir na resposta à técnica. Além disso, há escassez de estudos que demonstrem os efeitos do tuiná em pacientes oncológicos, principalmente em cuidados paliativos.
Embora a proposta do estudo tenha sido de uma intervenção momentânea, a técnica mostrou melhorias nos sintomas de acordo com a escala ESAS. Considerando os resultados, sugerimos que o tuiná pode ser utilizado como terapia complementar para o alívio dos sintomas. Estudos adicionais devem ser realizados com a intenção de melhor elucidar o papel dessa técnica em pacientes oncológicos e em cuidados paliativos.
Bianca Lorrani de Araújo Neves – Especialista em Oncologia pelo Hospital de Câncer de Barretos, com Aperfeiçoamento em Cuidados Paliativos pelo INCA – Instituto Nacional de Câncer e pós-graduação em dor.
Isabela Freitas Colombino – Mestre em Oncologia pelo Hospital de Câncer de Barretos e fisioterapeuta em cuidados paliativos.
Fabiana Alves Carvalho – Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro, com residência em Fisioterapia Oncológica, pelo Hospital de Câncer de Barretos e atuação em cuidados paliativos.
Adriana da Silva Martins Ferreira – Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Claretiano de Batatais, mestre e doutora em Ciências da Saúde pela USP – Universidade de São Paulo, fisioterapeuta do Hospital de Câncer de Barretos e coordenadora da Pós-graduação Lato Sensu Multiprofissional em Cuidados Paliativos da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prata (FACISB).
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