De acordo com a 10ª edição do Mapa Global da Diabetes, 537 milhões de adultos foram diagnosticados com diabetes mellitus (DM) em todo o mundo em 2021, sendo que esse número deve subir para 643 milhões e 783 milhões, em 2030 e 2045, respectivamente.
Um estudo recente sobre a prevalência e o tratamento de diabetes na China, entre 2013 e 2018, revelou que a prevalência dessa doença em adultos chineses aumentou de 10,95% para 12,4%. Acredita-se que essa tendência deva-se a um aumento geral dos fatores de risco para DM, como dietas não saudáveis, falta de atividade física, tabagismo, consumo de álcool, obesidade e sobrepeso.
Estudos têm demonstrado que os chineses apresentam menor funcionalidade das células β e alta incidência de obesidade, concomitantes à resistência à insulina (RI), contribuindo para a fraca função das células β, o que leva ao aumento da prevalência de diabetes.
A classificação da diabetes mellitus inclui o tipo 1 (DM1), o tipo 2 (DM2) e a gestacional (DMG), bem como formas distintas, como DM tipo 3 (DM3) e DM tipo 3c (DM3CD).
A DM2 é responsável por 90% de todos os casos de diabetes mellitus na população chinesa. De acordo com as Diretrizes para a Prevenção e Tratamento da Diabetes Mellitus do Tipo 2 na China (Edição 2020), as taxas de conscientização (36,5%), tratamento (32,2%) e controle (49,2%) da DM nesse país melhoraram, mas no entanto esses percentuais permanecem relativamente baixos.
A estratégia de tratamento da diabetes não se limita apenas à redução da glicemia, mas inclui também o controle da pressão arterial, dos lipídios sanguíneos e do peso corporal, a terapia antiplaquetária e a melhoria do estilo de vida.
O tratamento deve seguir os princípios da medicina individualizada. Entretanto, os medicamentos hipoglicemiantes atuais são insatisfatórios em seus efeitos terapêuticos e não são bem tolerados, não podendo portanto atender às necessidades de tratamento personalizado.
Nesse contexto, os méritos da medicina tradicional chinesa (MTC) incluem o tratamento baseado na diferenciação da síndrome e em uma visão holística.
Os resultados da terapêutica medicamentosa, acupuntura, moxabustão, controle de dieta e outras terapias afiliadas demonstram suficientemente a eficácia da MTC na regulação e tratamento global de múltiplos alvos e no fornecimento de medicação personalizada.
A medicina tradicional chinesa pode melhorar significativamente os sintomas clínicos da diabetes mellitus e efetivamente prevenir e tratar suas complicações, o que tem sido uma estratégia comum para o manejo de distúrbios metabólicos crônicos tipificados por essa doença.
Xiaoke e diabetes mellitus
Não há descrição relevante da DM na teoria e na prática clínica da MTC. Contudo, a diabetes é muitas vezes classificada como “xiaoke”. No entanto, apesar das semelhanças entre xiaoke e DM em relação à etiologia, patogênese e sintomas, as duas doenças não são idênticas. Estudos anteriores frequentemente abordaram xiaoke e DM, mas tem faltado uma comparação abrangente de suas semelhanças e diferenças.
De acordo com a teoria da medicina tradicional chinesa, a diabetes mellitus enquadra-se na categoria de xiaoke, doença que foi nomeada em The Yellow Emperor’s Inner Classic (Huang Di Nei Jing).
O padrão de caracteres e o significado de xiaoke indicam que essa doença está intimamente relacionada ao metabolismo da água. Os pacientes que sofrem dessa condição experimentam boca seca, distribuição anormal de água em seu corpo e alterações patológicas em seu metabolismo.
Nas práticas médicas de dinastias passadas, os médicos da MTC aprofundaram seus conhecimentos sobre xiaoke e gradualmente desenvolveram uma compreensão mais abrangente de sua etiologia, patogênese, diagnóstico e tratamento.
O conceito de diabetes mellitus definido pela medicina ocidental foi introduzido na China durante a era da República da China. Na MTC, acredita-se que a diabetes corresponde aos sintomas de xiaoke, que podem ter se originado dos Registros de Medicina Chinesa com Referência à Medicina Ocidental (Yi Xue Zhong Zhong Can Xi Lu), escritos por Zhang Xichun. Zhang criou uma receita chamada decocção de Zicui, que transformou as lesões pancreáticas reconhecidas na época em “envolvendo o baço, afetando assim o pulmão e o rim”. Durante o período da República da China (1912 – 1949), o método de tratamento continuou a ser baseado em xiaoke e seguiu experiências tradicionais desse tratamento.
A MTC moderna vê a deficiência de yin e o calor seco como os patogênicos primários da DM, com a deficiência de yin sendo a causa e o calor seco sendo o fenômeno externo.
Etiologia e patogênese da diabetes segundo a medicina tradicional chinesa
A compreensão da etiologia da diabetes mellitus começou com uma discussão sobre xiaoke em Huang Di Nei Jing. Considerando as pesquisas e resumos de médicos em dinastias passadas, a etiologia de xiaoke é dividida em fatores hereditários e adquiridos. Os fatores hereditários, nomeadamente os genéticos, incluem fraqueza dos órgãos e dotação insuficiente. Já os fatores adquiridos são classificados como afetos exógenos e danos internos. Os principais fatores etiológicos de afetação exógena incluem vento, frio, calor, umidade e secura. Por outro lado, as principais causas de danos internos são dieta descontrolada e indulgência em atividades sexuais que levam ao esgotamento da essência renal, bem como distúrbios emocionais.
Patogênese dos órgãos internos (teoria de Sanxiao)
Sanxiao é classificado de acordo com a localização dos órgãos internos doentes. Shangxiao indica afecções nos pulmões e coração, Zhongxiao pertence a distúrbios no baço, estômago, fígado e vesícula biliar, enquanto Xiaxiao denota problemas com os rins e bexiga.
A patogênese de Shangxiao refere-se tipicamente a coração e secura pulmonar. Zhongxiao é caracterizado pelo calor do baço e estagnação do Qi do fígado. Os pacientes com Zhongxiao exibem aumento do apetite e fome frequente devido à estagnação do calor no baço e estômago. Já a patogênese primária de Xiaxiao é atribuída à deficiência renal. O comprometimento da função renal em pacientes com DM não é apenas um fator patogênico, mas também um desfecho patológico. A síndrome do calor no energizador superior causa sede nos pacientes, resultando em hiper-hidratação, enquanto a deficiência do yin traz calor interno para o energizador inferior, resultando em poliúria.
O entendimento sistêmico da diabetes mellitus na medicina tradicional chinesa varia de local a geral, baseando-se na localização da doença e em várias classificações de síndrome em estágio. A localização, o curso, a etiologia e a patogênese da doença são sistematizados e abrangentes.
A compreensão sistemática da diabetes na MTC começa com xiaoke. Com amplo conhecimento sobre os fatores patogênicos, como umidade do catarro, estase sanguínea e emoção, foi alcançada uma compreensão holística da patogênese e das mudanças no Qi, sangue e fluidos corporais. A MTC incorpora diagnósticos de MT e terapias farmacológicas, sendo que o diagnóstico de diabetes é baseado na classificação da síndrome de estágio. Embora os estudiosos tenham classificado xiaoke ou diabetes mellitus de acordo com o processo de desenvolvimento de doença do tipo em estágio, sua patogênese é resumida como deficiência de yin e calor seco.
Diretrizes de tratamento da MTC para diabetes mellitus
Com o aprofundamento da compreensão sobre a etiologia e patogênese da diabetes mellitus na MTC, suas diretrizes de tratamento são gradativamente aprimoradas. Essas diretrizes são referidas com base na patogênese descrita pela teoria de Sanxiao, Qi, sangue, teoria dos fluidos corporais e teoria do tipo em estágio.
Tratamento baseado em órgãos internos/Sanxiao – a patogênese primária de xiaoke é atribuída à deficiência de yin e fluido do corpo, bem como ao calor de secura excessiva. Contudo, seu princípio de tratamento envolve limpar o calor, umedecer a secura, nutrir o yin e gerar fluidos.
De acordo com as características patológicas distintas de Shangxiao, Zhongxiao e Xiaxiao, os médicos antigos propuseram os seguintes princípios de tratamento: ao tratar pacientes com Shangxiao, é apropriado umedecer seus pulmões, enquanto simultaneamente se limpa o calor no estômago. Ao tratar pacientes com Zhongxiao, é preferível limpar o calor em seu estômago, ao mesmo tempo em que nutre seus rins. Finalmente, ao tratar pacientes com Xiaxiao, é adequado nutrir seus rins e tonificar seus pulmões.
Tratamento baseado em Qi, sangue e fluidos corporais – xiaoke é considerado como um distúrbio da função de Qi, que interrompe o fluxo normal de Qi e sangue, levando ao calor excessivo de secura no corpo. Tis resulta em depleção fluídica, causando circulação sanguínea turbulenta e estase sanguínea dos vasos. O princípio de tratamento primário concentra-se na reposição do Qi, promovendo a circulação sanguínea, eliminando a estase sanguínea, limpando o calor, resolvendo o catarro e fortalecendo a umidade do baço.
Tratamento baseado nos estágios de pré-diabetes – o método que envolve o fortalecimento da resistência corporal e a correção da deficiência deve ser aplicado adequadamente de acordo com cada caso.
Estágio de complicação crônica da diabetes – o estágio da diabetes mellitus é semelhante ao “dano” descrito por Xiaolin e colaboradores, que é caracterizado por vários tipos de complicações. Na FD, a síndrome predominante é a deficiência tanto do Qi quanto do yin, que deve ser tratada com a reposição do Qi, nutrição do yin, ativação da circulação sanguínea e remoção da estase sanguínea. Para ND, a deficiência de Qi e yin deve ser abordada estimulando-se simultaneamente Qi e yin. O tratamento primário da NDP envolve a promoção da circulação sanguínea e a remoção da obstrução nos colaterais. Quanto à RD, as estratégias de tratamento incluem repor o Qi, nutrir o yin, tonificar o fígado e os rins, promover a circulação sanguínea, remover a estase sanguínea, dissipar o vento patogênico e iluminar os olhos.
O estágio inicial da doença é caracterizado por uma depressão combinada em diferentes aspectos. O uso de ervas pungentes e amargas para dispersão e purgação, respectivamente, facilita o fluxo de Qi e resolve o catarro.
A depressão prolongada pode se transformar em calor. Para pacientes com calor estagnado no fígado e estômago, é mais eficaz aliviar a depressão e calor claro no estômago. Para aqueles com calor excessivo, medicamentos amargos e azedos são recomendados para o controle da glicose. O calor seco pode prejudicar o yin e, eventualmente, levar a deficiências de Qi, sangue, yin e yang. Contudo, reforço do Qi, nutrição do sangue, reposição do yin, tonificação do yang e umedecimento da secura são necessários.
As diretrizes para o tratamento da diabetes mellitus estão melhorando gradativamente devido ao contínuo desenvolvimento e sinergia entre MT e MTC, que podem variar, dependendo dos pacientes, durante alguns estágios da DM. Certamente, diretrizes de tratamento e estratégias concentram-se em aliviar a deficiência e secura-calor para nutrir o yin e restaurar fluidos independentemente da condição (diabetes ou xiaoke).
Critérios de diagnóstico na MTC e na medicina moderna
Em termos de diagnóstico, xiaoke baseia-se na presença de sintomas Sanxiao em pacientes. No início da progressão da doença, as manifestações típicas de xiaoke incluem “três a mais e um a menos” ou urina doce, de forma semelhante ao que acontece na DM1.
Durante o estado patológico, a sede e o desejo de beber, bem como a micção frequente, tornam-se os sintomas mais prevalentes, como na diabetes insípida, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo, polidipsia mental, poliúria e outras doenças da medicina moderna.
Contudo, xiaoke só pode ser diagnosticado quando os pacientes com DM apresentam sintomas como “três a mais e um a menos”. Os critérios diagnósticos de DM incluem hiperglicemia e glicemia urinária como padrão-ouro. O estágio inicial da DM consiste na síndrome do excesso e é caracterizado por “Qi lento e estagnado no baço e digestão e transporte anormais”, que estão relacionados ao Pidan. O estágio xiaoke é a progressão do excesso para a deficiência ou uma mistura de pobreza e excesso, sendo que a patogênese básica é a secura-calor devido à falta de yin.
Durante a fase de complicação da DM, os órgãos são comprometidos e exibem carbúnculos, abscessos e catarata. As complicações crônicas da diabetes mellitus são notavelmente semelhantes às de xiaoke. Muitos pacientes não apresentam sintomas no estágio inicial, mas sua glicemia é elevada quando medida durante o exame físico. Se a doença progredir para um estado de xiaoke de “três a mais e um a menos”, a maioria dos pacientes seria diagnosticada com DM em estágio médio ou tardio. Portanto, xiaoke não pode ser comparado à DM moderna.
Tratamentos: fitoterapia, acupuntura e atividades físicas
O tratamento da medicina tradicional chinesa para diabetes mellitus pode controlar efetivamente a glicemia e reduzir os danos aos órgãos-alvo, aliviando os efeitos da resistência à insulina (R)I.
A MTC para tratamento da DM inclui muitos meios, tais como medicina fitoterápica chinesa, composto TCM, medicamentos tradicionais chineses patenteados e preparações simples, tratamento externo da medicina chinesa, acupuntura e moxabustão, e terapia esportiva (incluindo também taijiquan e baduanjin).
Fitoterápicos chineses que são homólogos a medicamentos e alimentos, como Astragali Radix, Ginseng Radix et Rhizoma, Rehmanniae Radix, Coptidis Rhizoma, e suas prescrições comprovadas, prescrições de pequenos compostos, partes ativas e componentes de monômeros, têm vantagens únicas para a segurança e efetividade no tratamento da DM, que têm sido elogiadas durante os últimos anos.
Os compostos fitoterápicos chineses são complexos. A composição química e a atividade farmacológica desses medicamentos têm sido estudadas no tratamento de diabetes, em combinação com modernos métodos de separação e análise.
Os estudos têm se concentrado principalmente em Astragali Radix, Ginseng Radix et Rhizoma, Rehmanniae Radix, Pueraria Lobata Radix, Trichosanthis Radix, Dioscoreae Rhizoma, Coptidis Rhizoma, Mori Folium, Codonopsis Radix e Ophiopogonis Radix.
Os detalhes são os seguintes: Astragali Radix é a raiz seca de Astragalus memeranaceus (Fisch.) Bge. Var. mongholicus (Bge.) Hsiao ou Astragalus membranaceus (Fisch.) Bge., que têm as funções de redução da glicemia, redução dos lipídios, efeito anti-inflamatório e melhora da função das ilhotas. Os principais ingredientes ativos são polissacarídeos, saponinas, flavonoides e triterpenos.
O polissacarídeo do astrágalo pode reduzir os níveis de hemoglobina glicosilada, glicose no sangue e insulina sérica. Pode ainda diminuir o nível de estresse do retículo endoplasmático, melhorar a morfologia funcional das ilhotas e aumentar o número de células β das ilhotas em modelos de ratos com DM, para inibir ou retardar a apoptose da ilhotas e proteger sua função. Astragaloside IV em Astragali Radix pode reduzir o nível de glicose no sangue, aumentar a sensibilidade à insulina e melhorar IR. Ele também tem um efeito protetor específico sobre os rins, podendo reduzir a fibrose DN. Pode melhorar a função renal e a morfologia de camundongos DM KK-Ay. O Astragali Radix pode melhorar as funções imunológicas e a lesão renal na ND, interferindo com a transdução de sinal e reações inflamatórias.
Ginseng Radix et Rhizoma é a raiz seca e rizoma de Panax ginseng C. A. Mey., que tem efeitos farmacológicos, como melhora da aprendizagem e memória, fortalecimento do coração, propriedades antichoque, melhoria da função imunológica e retardo do envelhecimento.
Os principais componentes são saponinas, polissacarídeos, polipeptídeos e glicopeptídeos. Ginsenosídeo pode melhorar a ação da insulina, reduzindo assim a glicose no sangue. O glicopeptídeo de ginseng (GGP) desempenha um papel hipoglicêmico, restaurando a função das células β pancreáticas em modelos de ratos com DM, reduzindo o distúrbio do metabolismo de glicolipídios e IR, promovendo a síntese de glicogênio hepático, eliminando radicais livres e aumentando a peroxidação antilipídica.
Rehmanniae Radix é o tubérculo de raiz seca de Rehmannia glutinosa Libosch., que pode reduzir os níveis de glicose no sangue, proteger o coração e o fígado, aumentar a imunidade e fornecer um efeito antitumoral. Seus principais componentes incluem iridoides, glicosídeos feniletanólicos e sacarídeos.
O Catalpol, que é um componente de Rehmanniae Radix cru, pode reduzir eficazmente a glicose no sangue, proteger as células das ilhotas e aumentar a secreção de insulina em ratos com DM, bem como aumentar os níveis séricos de insulina, atenuar a IR, aliviar lesões inflamatórias causadas pela diabetes e seus metabólitos, regular o metabolismo lipídico e reduzir os níveis de colesterol e triacilgliceróis causados por uma dieta rica em gordura.
Também pode diminuir efetivamente os níveis de glicemia de jejum (FBG) e a taxa de excreção urinária de albumina de 24 horas em modelos de camundongos com DM2, melhorar o estado patológico dos rins, reduzir o dano às células renais e proteger o rim.
Os polissacarídeos de Dioscoreae Rhizoma têm as funções de reduzir os níveis de glicose no sangue, promover a secreção de insulina, proteger a função das ilhotas e regular o distúrbio do metabolismo lipídico em camundongos com DM.
Comentários finais
Com os avanços nos padrões de vida e mudanças nos hábitos alimentares, a taxa de incidência de doenças metabólicas crônicas, como obesidade, diabetes mellitus, hiperlipidemia, doença hepática gordurosa e osteoporose, vem aumentando gradativamente. A nocividade de Teir só perde para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e para o câncer, que afetam negativamente a qualidade de vida. A diabetes mellitus é uma das doenças metabólicas crônicas mais comuns.
Atualmente, existem extensas pesquisas e consensos sobre a base material farmacodinâmica e os mecanismos de ação da medicina tradicional chinesa no tratamento da DM1, DM2 e DMG.
No entanto, alguns estudos sobre DM são confundidos com outras doenças metabólicas, como a DM3, que apresenta sintomas semelhantes aos da doença de Alzheimer e diabetes mellitus. A deposição de peptídeo β-amiloide leva a um distúrbio da via de transdução do sinal da insulina, resultando no declínio dos níveis de insulina e em RI, acompanhados de aparente ativação de mediadores, estresse oxidativo, danos ao DNA e disfunção mitocondrial. A DM3, também conhecida como diabetes mellitus derivada do pâncreas, refere-se à DM secundária a danos pancreáticos, incluindo pancreatite e trauma pancreático, tumor e fibrose cística, bem como hemocromatose.
Com base em sua experiência de longo prazo no tratamento da diabetes, Tong Xiaolin sugeriu que a DM3 é clinicamente caracterizada por uma síndrome de estagnação do calor no fígado e estômago e por uma síndrome de estagnação de Qi e estase sanguínea, que podem ser tratadas com uma decocção de dachaihu modificada.
No entanto, desde então, não houve mais nenhum avanço no tratamento e pesquisa sobre a DM3, tanto na medicina tradicional chinesa quanto na medicina moderna. Essa questão apresenta-se, portanto, como uma nova área de estudos e de potenciais caminhos de pesquisa sobre a patogênese de novos tipos de DM e descoberta de drogas ou prescrições terapêuticas efetivas e seus mecanismos de ação na MTC.
Os princípios e métodos de tratamento da diabetes mellitus na medicina tradicional chinesa são derivados de xiaoke. Guiado pelos conceitos da MTC, o tratamento é baseado na diferenciação da síndrome, órgãos internos/Sanxiao (Qi, sangue e fluidos corporais) e estágio da doença.
Os métodos de tratamento variam para cada indivíduo e são focados principalmente na remoção de calor e nutrição do yin, reposição de Qi, geração de fluidos corporais, suplementação de yin, suporte ao yang, promoção da circulação sanguínea e remoção da estase sanguínea.
Os tratamentos baseados em MTC são caracterizados por múltiplos canais, multialvos, multilinks, efeitos curativos significativos e menos efeitos colaterais. A medicina tradicional chinesa tem vantagens únicas na prevenção da ocorrência, desenvolvimento e progressão da diabetes.
Estudos futuros devem enfocar drogas terapêuticas e mecanismos de ação relacionados ao tratamento da DM, abrangendo a triagem de medicamentos isolados, prescrições comprovadas, prescrições simples de compostos, componentes ativos e monoméricos com múltiplos mecanismos hipoglicêmicos e melhora da sensibilidade ao receptor de insulina.
Além disso, os estudos devem estabelecer modelos animais usando diferentes mecanismos, selecionar drogas de controle correspondentes e explorar novas drogas com efeitos hipoglicêmicos razoáveis, que possam prevenir e tratar as complicações da diabetes mellitus.
No entanto, rastrear vias críticas de sinalização e alvos centrais da medicina tradicional chinesa no tratamento da diabetes mellitus e esclarecer seus mecanismos de ação é um desafio que impede o avanço da MTC no estudo da DM.
Mari Uyeda – Professora Assistente da Saint Francis University, na Pensilvânia – EUA.
Referências bibliográficas
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2021.
Report on Nutrition and Chronic Diseases in China (2020). Acta Nutrimenta Sinica. 2020; 42(06): 521.
Wang L, Peng W, Zhao Z, et al. Prevalence and treatment of diabetes in China, 2013–2018 [published correction appears in JAMA. 2022 Mar 15;327(11):1093]. JAMA. 2021;326(24):2498–506. Disponível em https://doi.org/ 10.1001/jama.2021.22208.
Wang T, Lu J, Shi L, et al. Association of insulin resistance and β-cell dysfunction with incident diabetes among adults in China: a nationwide, population-based, prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(2):115–24. Disponível em https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19) 30425-5.
Chinese Diabetes Society. Guidelines for the prevention and treatment of Type 2 diabetes mellitus in China (2020 Edition). Chin J Endocrinol Metab. 2021;37(04):311–98.