Resultados da prática de yoga no tratamento de dor lombar crônica: uma revisão narrativa

A dor lombar (DL) é considerada um sintoma e não uma doença⁽¹⁾. É definida como dor de origem musculoesquelética que pode gerar dor, tensão muscular ou rigidez localizada entre as margens das costelas inferiores e as pregas glúteas e, às vezes, estender-se como dor em uma ou ambas as pernas e apresentar sintomas neurológicos associados nos membros inferiores^(2-4).

A forma mais comum de dor lombar é a dor lombar não específica (DLNE), termo usado quando a causa nociceptiva específica não pode ser determinada⁽¹⁾. Segundo Koes e colaboradores⁽²⁾, cerca de 90% das dores lombares referem-se à lombalgia inespecífica (LI).

É frequentemente classificada e tratada com base na duração dos sintomas, causa potencial, presença ou ausência de sintomas radiculares e alterações anatômicas ou radiográficas correspondentes⁽⁵⁾, sendo definida como dor lombar aguda (DLA), quando persiste por menos de seis semanas, dor lombar subaguda (DLS), quando persevera entre seis semanas e três meses, e dor lombar crônica (DLC), quando dura mais de três meses⁽³⁾.

Na prática clínica, a triagem está focada na identificação de “red flags” ou “sinais de alerta” para diferenciar os pacientes que necessitam de mais investigação diagnóstica para distúrbios graves, como hérnia de núcleo pulposo, infecção, osteoporose, artrite reumatoide, fratura ou tumor. Quando os “sinais de alerta” não estão presentes, o paciente é considerado com dor lombar inespecífica (DLI)⁽²⁾.

A dor lombar foi uma das principais causas de anos vividos com incapacidade nos países de alta, média-alta e média renda, configurando-se entre as dez principais causas de anos vividos com incapacidade em 195 países. No Brasil, é a primeira causa de anos vividos com incapacidade⁽⁶⁾.

Constitui uma condição complexa, cujos fatores (psicológicos, sociais, biofísicos e relacionados a comorbidades e a mecanismos de processamento da dor) contribuem tanto para a própria dor quanto para a incapacidade⁽⁷⁾. Está associada à perda de produtividade no trabalho, má qualidade de vida e altas despesas médicas, sendo um fardo econômico substancial para a sociedade^(8-9). Em 2013, a dor lombar e cervical foi estimada como a terceira maior condição de gastos com saúde, nos Estados Unidos ⁽¹⁰⁾. No Brasil, a dor na coluna foi a principal causa de perda de produtividade por licença-médica e aposentadoria precoce nos últimos cinco anos⁽¹¹⁾.

Atualmente, as diretrizes clínicas recomendam um modelo biopsicossocial para gerenciar a dor lombar, incentivando a realização de tratamentos ativos que abordam fatores psicossociais e focam no manejo da dor e na melhoria da função^(12-13).

Diretrizes de diferentes países são unânimes em sugerir a prática de exercício físico para a lombalgia crônica, embora haja uma ampla variedade de tipos de atividades, incluindo reabilitação esportiva, atividade física tolerada, exercícios aquáticos, alongamento, treinamento aeróbico, treinamento de força, treinamento de resistência, exercício de controle motor, tai chi chuan e yoga^(14-15).

Yoga é uma prática psicofísica originada na Índia Antiga, que combina exercícios respiratórios, meditação e posturas físicas, com a finalidade de alcançar um estado de relaxamento e equilíbrio da mente, corpo e espírito⁽¹⁶⁾.

Embora os seus benefícios potenciais sejam enfatizados⁽¹⁷⁾, profissionais que recomendam o uso de yoga para a dor lombar devem conhecer as diferenças nos estilos dessa prática antes fazê-lo⁽¹⁸⁾. No contexto popular, o yoga é muitas vezes compreendido como um programa de exercícios físicos, entretanto, quando direcionado ao manejo da dor persistente, os protocolos de sua aplicação são mais abrangentes⁽¹⁷⁾.

Recentes estudos controlados de yoga para controle da dor tiveram como base o hatha yoga ou Iyengar yoga. Os que usaram hatha yoga, concentraram-se em técnicas de relaxamento e posturas suaves adaptadas a populações específicas de pacientes⁽¹⁹⁾. Já, os protocolos de Iyengar yoga incluíram vários elementos básicos, como posturas físicas projetadas também para populações específicas de pacientes, uso de adereços (blocos, cintos e cobertores) para apoiar o corpo durante as posturas e cultivar a consciência das regiões do organismo, técnicas de controle da respiração e prática em casa⁽²⁰⁾.

O trabalho apresentando neste artigo refere-se a uma revisão narrativa de literatura, que consiste em apresentar uma análise crítica de estudos publicados, a fim de identificar os efeitos da prática de yoga no tratamento da dor lombar crônica, comparando os diversos estilos e protocolos de sua aplicação, com foco direcionado na melhora da dor e da função em população adulta.

Yoga para dor lombar: desenvolvimento do estudo

 Para execução do estudo, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PEDro, BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) e PubMed (US National Library of Medicine).

Na base de dados PEDro, foram utilizados como critérios de pesquisa: abstract title “yoga”, problem “pain”, body “lumbar spine”, topic “chronic pain”, method “clinical trial” e new records added since “31/12/2011”.

Na base de dados BVS e PubMed, os termos “low back pain’’ e “yoga” foram usados como descritores em ciências da saúde (DeCS) e MeSH de forma combinada, por via do operador booleano “and”.

Como critérios de inclusão, foram considerados os artigos publicados em português e inglês, no período compreendido entre 1 de janeiro de 2012 a 28 de fevereiro de 2022 e que retratassem ensaios clínicos randomizados (ECR) cuja intervenção fosse a prática de yoga para o tratamento de dor lombar crônica em adultos.

Como critérios de exclusão, foram desconsiderados, na base PEDro, artigos com nota inferior ou igual a 5. Nas demais bases de pesquisa, incluindo a PEDro, foram excluídos os artigos cuja intervenção fosse realizada em população idosa (até 64 anos), gestante e infantil e que abordassem tratamentos para hérnia de disco, radiculopatia, degeneração vertebral e tumor. Foram ainda eliminados estudos que não condiziam com o tipo de publicação, como as revisões de literatura, monografias, dissertações, notas prévias, editoriais, cartas ao editor, estudos reflexivos, relatos de experiência sistemática, meta-análises e estudos secundários de ECR e também os estudos duplicados.

Foram identificados nas buscas 239 artigos, dos quais 91 eram artigos completos de ECR em português ou inglês e com nota superior ou igual a 6. Desses, foram excluídos aqueles cujas intervenções eram realizadas em pessoas idosas, gestantes e crianças e cujas abordagens de tratamentos eram direcionadas para hérnia de disco, radiculopatia, tumor e degeneração vertebral, chegando-se assim em um total de 36 artigos. Desses, foram ainda excluídos aqueles que não condiziam com o tipo de publicação e os duplicados, totalizando 14 artigos científicos que foram lidos integralmente. Por último, foram excluídos três artigos que eram apenas descrições de ECR, mas que não tinham sido testados.

A amostra final que compôs a revisão bibliográfica resumiu-se, então, em 11 artigos científicos.

A maioria deles, 45,5% (5), foi publicada em revistas de medicina complementar e alternativa, 18,1% (2) em revista científica multidisciplinar de yoga, 9,1% (1) em revista de disfunção musculoesquelética, 9,1% (1) em revista de medicina física e reabilitação, 9,1% (1) em revista de medicina clínica e 9,1% (1) em revista de prevenção em saúde.

Quanto à origem dos estudos analisados, evidenciou-se que 36,4% (4) eram provenientes dos EUA, 36,4% (4) foram produzidos por autores da Índia, 18,1% (2) por autores da Suécia e 9,1% (1) era de origem croata.

Embora os estudos selecionados para esta revisão tivessem metodologias comparativas distintas entre si, tinham objetivos similares de examinar os efeitos de uma intervenção de yoga em relação a dor lombar crônica (DLC). Para a realização de análise desta revisão, foram descritos e comparados somente os diversos estilos e protocolos de yoga para a DLC entre si e seus efeitos quanto à melhora da dor e da função. As demais intervenções comparativas com os protocolos de yoga não foram descritas em detalhes.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Os estudos foram reunidos em grupos, os quais permitiram avaliar as evidências, bem como identificar a necessidade de investigações futuras acerca da temática. Foi utilizado um quadro construído para esse fim, que contemplou os seguintes aspectos: autores/ano de publicação, objetivo, método, protocolo de yoga e resultado.

Esta revisão foi procedida conforme a Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de 1998, que rege os direitos morais e patrimoniais de obra criada, como pertencentes ao seu autor, respeitando os direitos autorais e os princípios éticos de combate ao plágio.

Descrição dos artigos elegíveis

Os estudos apresentados basearam-se em diferentes escolas da tradição do yoga para a elaboração de seus protocolos de intervenção em DLC: kundalini yoga^(21-22), hatha yoga^(23-27-29), anusara yoga⁽²⁴⁾, yoga contemporâneo⁽²⁵⁾, Iyengar yoga⁽²⁶⁾, viniyoga⁽³⁰⁾ e yoga tradicional⁽³¹⁾.

Cada escola possui sua particularidade. Kundalini yoga enfatiza o componente psicológico, ou seja, meditação e treinamento de conscientização⁽²²⁾. Hatha yoga tem seu enfoque mais voltado para a aptidão física, embora também trabalhe o controle da respiração e concentração^(32-33). O yoga contemporâneo foi um programa específico de yoga para DLC, que envolvia posturas estáticas, dinâmicas coordenadas com a respiração, meditação e educação anatômica e biomecânica⁽²⁵⁾. Anusara yoga enfatiza o alinhamento postural, a coordenação do movimento e da respiração e as atitudes e cognições mentais positivas⁽²⁴⁾. Iyengar yoga foca a atenção no alinhamento anatômico preciso dentro das posturas e uso inovador de adereços, para permitir que os alunos realizem as posturas com segurança e eficácia. Viniyoga é um sistema terapêutico e suave⁽¹⁸⁾ e o yoga tradicional é baseado na literatura de yoga (patanjali yogasutras, upanishads e yoga vasishtha), que engloba asanas (posturas), pranayama (técnicas de respiração), relaxamento, meditação, cânticos e filosofia ⁽²⁸⁾.

Embora essas escolas apresentassem diferentes enfoques, seus protocolos tinham elementos comuns: a maioria incluiu os exercícios de respiração (pranayama), as posturas (asanas), as técnicas de relaxamento e a meditação (dhyana). Esses elementos, dentro da sequência prática de yoga, têm como objetivo o controle voluntário do sistema nervoso e das funções musculares que levam a um estado de relaxamento do praticante ⁽³⁴⁾.

Outro ponto em comum foi que, em todos os estudos, os instrutores de yoga eram praticantes experientes. É de grande importância que o instrutor de yoga tenha certificação e experiência com as condições médicas dolorosas dos pacientes, para garantir a segurança e minimizar os riscos. O profissional de saúde, ao indicar a prática de yoga terapêutico, deve informar o paciente e o especialista em yoga sobre as limitações físicas do paciente⁽¹⁷⁾.

Em relação aos formatos dos protocolos de yoga, eles também variaram entre si. Dois estudos^(21-22) compararam o yoga com exercícios terapêuticos ou exercício de fortalecimento (supervisionados) e aconselhamento de autocuidado, com um protocolo de kundalini yoga por 60 min/aula, duas vezes por semana, pelo período de seis semanas e tiveram resultados muito parecidos, em que a prática de yoga trouxe maiores benefícios em termos de funcionalidade da coluna vertebral em relação ao autocuidado. Mas, quando as terapias ativas foram comparadas entre si, não houve melhorias significativas (tanto o yoga quanto os exercícios terapêuticos trouxeram benefícios aos participantes).

Sherman e colaboradores⁽³⁰⁾ também obtiveram o mesmo resultado comparando a prática de viniyoga, uma vez por semana, com 75 minutos de aula por 12 semanas, com exercícios de alongamento e com a leitura de um livro de autocuidado. Uma possível explicação pode ser a de que o tratamento em grupo supervisionado, como yoga ou treinamento de força ou de alongamento, conseguiu estimular uma adesão melhor do que a de um não-tratamento supervisionado.

Kovaçic e colaboradores⁽²⁵⁾ também concluíram sobre a importância da adesão, quando compararam um grupo que recebeu 75 minutos de yoga, duas vezes por semana, durante oito semanas, com outro que participou de um programa educacional baseado em panfletos e boletim informativo. O resultado constatado foi que houve melhora significante na função e na dor no grupo de yoga e que apenas fornecer panfletos e pedir a uma pessoa que participe de um plano de yoga, sem reuniões semanais com um instrutor, pode levar à não adesão e a sentimentos de solidão.

Já, Wieland e colaboradores⁽³⁵⁾ encontraram evidências de certeza moderada de que o yoga é mais eficaz do que os resultados obtidos por grupos de controle sem exercício para a função relacionada às costas, no prazo intermediário (seis meses) e para a dor, em curto e médio prazos (três a quatro meses).

Outros estudos^(26-27-31) compararam um programa de yoga com exercícios para DLC. Nambi e colaboradores⁽²⁶⁾ fizeram um paralelo entre um programa de Iyengar yoga com 60 minutos de aula, uma vez por semana, por quatro semanas e obtiveram maiores índices de melhora em relação à dor e à função no grupo de yoga, quando comparado ao grupo de exercícios, demonstrando que a intervenção de terapia de yoga de quatro semanas causou uma redução significativa na intensidade da dor e dias de limitação de atividade, em comparação com o grupo-controle. As melhorias obtidas pelos indivíduos que praticaram yoga foram mantidas no acompanhamento de seis meses. Isso indica que a intervenção de yoga está associada a reduções mais duradouras nos resultados da dor e na qualidade de vida do que a intervenção controlada. Nesse estudo, também houve melhoras na dor e na função quando os grupos foram comparados isoladamente em quatro semanas e seis meses após a intervenção.

Já Neyaz e colaboradores⁽²⁷⁾ confrontaram um programa de hatha yoga, com 35 minutos de aula, uma vez por semana, por seis semanas, com um grupo de exercícios, tendo constatado melhora significativa na dor e na função no grupo de yoga e no grupo de exercícios, em seis e 12 semanas. No entanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa na melhora da dor e da função foi observada entre os grupos, em seis e 12 semanas. Esse resultado é justificado por outros estudos^(35-36) que não encontraram evidências suficientes de que o yoga pode ser mais eficaz do que outros exercícios para a função ou dor em relação à coluna vertebral, concluindo que houve evidência de qualidade muito baixa, com pouca ou nenhuma diferença entre yoga e exercício, em seis semanas.

Ainda Tekur e colaboradores(³¹⁾ realizaram um estudo intensivo de 15 horas de yoga diárias, por sete dias, que mostrou mudanças significativas não só na dor e na função, mas também em medidas objetivas de flexibilidade da coluna vertebral, justificando que a frequência da prática diária era intensa e contínua sob supervisão ativa, ao passo que, em outros estudos, houve um longo intervalo entre duas sessões e o tempo de prática ficava em torno de uma hora e meia por semana.

Diferentemente de Tekur, Saper e colaboradores⁽²⁹⁾ verificaram se 12 semanas de aulas de 75 minutos, realizadas duas vezes por semana, forneciam um benefício superior na intensidade da dor lombar e na função relacionada às costas, em comparação com 12 semanas de aulas de 75 minutos, efetuadas uma vez por semana. O protocolo de hatha yoga foi idêntico para os dois grupos, com a diferença no número de aulas de yoga por semana (uma ou duas). A aula compreendia check-in, filosofia do yoga, exercícios de meditação e respiração, posturas de aquecimento, posturas de yoga e relaxamento de encerramento. O estudo revelou que o resultado de aulas de yoga realizadas uma ou duas vezes por semana foi estatisticamente semelhante. A função relacionada à coluna vertebral melhorou para os dois grupos em 12 semanas. No entanto, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em dor ou função. Uma das explicações foi a de que os participantes estudados pertenciam a uma população de baixa renda, eram racialmente diversos entre si e apresentavam deficiências mais graves e que, por isso, eram menos propensos à adesão da prática duas vezes por semana do que uma vez por semana.

Groessl e colaboradores^(23-24) observaram os efeitos do yoga em uma população de veteranos militares aposentados em dois estudos. No primeiro estudo⁽²³⁾, comparou-se o grupo experimental que começou a praticar yoga dentro de uma semana depois da randomização, com o grupo-controle, que foi instruído a não praticar yoga até a conclusão de sua avaliação de seis meses. O protocolo de 12 semanas de hatha yoga, com duas sessões semanais de 60 minutos, consistia em posturas físicas de yoga, sequências de movimentos, respiração regulada, atenção dirigida e meditação breve. Ambos os grupos de estudo tiveram reduções significativas em relação a problemas de função, após 12 semanas, mas sem diferenças significativas entre os grupos. No entanto, diferenças surgiram na avaliação de seis meses para o grupo de yoga em relação à função, reforçando os achados do estudo de Nambil. Em relação à dor, os participantes designados para o grupo de yoga tiveram reduções significativamente maiores do que o grupo-controle em todos os momentos. No segundo estudo⁽²⁴⁾ , comparou-se o impacto do programa de yoga entre mulheres e homens militares veteranos aposentados com dor lombar crônica (DLC). Foi realizada uma avaliação antes e após intervenção de anusara yoga, duas vezes por semana, por no mínimo oito semanas. A prática consistia em uma série de 32 posturas de yoga para DLC realizada com ritmo lento a moderado, em combinação com respirações lentas e profundas. A concentração e a atenção no alinhamento do corpo durante as posturas eram solicitadas aos alunos, além da visualização de imagens, emoções ou pensamentos positivos. Nesse estudo, descobriu-se que as mulheres tiveram maiores melhorias do que os homens em medidas de depressão, classificações de dor, energia e escala de saúde mental SF12, mas não foram encontradas diferenças entre homens e mulheres em relação à dor. Nenhuma outra evidência foi observada de que as mulheres responderam de forma diferente ou beneficiaram-se mais da mesma yoga, enfatizando que a terapia de yoga para a dor lombar pode ser benéfica para os militares veteranos aposentados⁽²³⁾.

Patil e colaboradores⁽²⁸⁾ realizaram um estudo contendo três fases, no qual um protocolo de yoga para DLC foi desenvolvido, validado por especialistas e, após validação, testado em pacientes para dor, incapacidade e estresse percebido, antes e um mês depois da intervenção. O protocolo baseado em textos de hatha yoga e nas descobertas recentes de várias escolas de yoga abrangeu 26 posturas, sendo que na fase de validação seis delas foram retiradas por serem consideradas complementares e não essenciais para DLC. O protocolo validado foi composto, portanto de 20 posturas, dentre as quais estavam posturas físicas (asanas), técnicas de respiração (pranayamas), técnicas de limpeza (kryas), cânticos (AUM) e meditação (dhyana), para serem executadas em 60 minutos de aula, cinco vezes por semana, durante um mês. O resultados obtido nessa intervenção foi de que os 12 pacientes participantes mostraram impacto positivo estatisticamente significativo para dor, incapacidade e estresse percebido. A conclusão do estudo foi de que, para a DLC, esse protocolo validado pode ser usado como intervenção complementar, porém há a necessidade de um estudo com uma amostra maior para validar sua eficácia como intervenção primária.

Conclusão

Os estudos evidenciaram que, mesmo com a utilização de protocolos variados de yoga como forma terapêutica para o tratamento da dor lombar crônica, seus resultados foram positivos em relação à melhora da função da coluna lombar e melhora da dor. Entretanto, não é possível afirmar se o yoga pode ser mais eficaz do que outros exercícios para a funcionalidade da coluna lombar ou para a dor.

Conclui-se que o yoga pode ser uma alternativa para o tratamento da DLC, principalmente a longo prazo.

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Danielle de Souza Moreno – Formada em fisioterapia pela Universidade Municipal de São Caetano do Sul e pós-graduanda do Curso de Fisioterapia Traumato-Ortopédica Esportiva da FMABC – Faculdade de Medicina do ABC. Professora de yoga, yogaterapeuta e residente do Programa Multiprofissional de Atenção Básica e Estratégia da Saúde da Família, da prefeitura de Campinas.

Orientadora

Profa. Dra. Alessandra Cristina Biagi – Formada em Fisioterapia pela UNiABC, pós-graduada em Ortopedia e Traumatologia pela UNiABC, Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC e Doutora em Ciências da Saúde pelo Centro Universitário FMABC. Professora e Supervisora de Estágio em Ortopedia e Traumatologia do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário FMABC, Vice-coordenadora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário FMABC e Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopédica Esportiva do Centro Universitário FMABC.

 

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