Termalismo e crenoterapia: uso terapêutico da água no cuidado em saúde

O uso terapêutico da água para a saúde pode receber diversos nomes, que variam de acordo com o tipo de água, temperatura usada, composição química, modo de utilização e, às vezes, da categoria profissional de quem a aplica no processo terapêutico, como por exemplo balneoterapia, crenoterapia, talassoterapia, crioterapia, hidroterapia, hidroginástica, termalismo e hidrologia médica⁽²⁾.

De maneira geral, balneoterapia é o descritor internacional em ciências da saúde para designar a terapia em que se usam banhos, geralmente quentes, em balneários de águas minerais naturais para recuperação da saúde.

Na França, a denominação “balneologia” é usada para se referir à utilização não medicinal de águas minerais, sendo crenoterapia o termo aplicado para uso médico, com preferência para a utilização da designação crenobalneoterapia⁽³⁾.

De modo geral, alguns países latinos, tais como a Itália e Portugal, utilizam-se do termo “termalismo” como sinônimo de balneoterapia.

Já na Alemanha, bem como em outros países da Europa Central, balneoterapia e ciência da balneologia designam o uso não apenas de água mineral, independentemente de qual seja a modalidade desse uso (banho, ingestão, inalação e, em alguns casos, lavagens internas), mas também dos peloides (argilas) e gases naturais⁽³⁾.

No Brasil, é possível destacar que os profissionais ligado à aplicação de práticas integrativas, em especial no SUS (Sistema Único de Saúde), referem-se à denominação termalismo apenas com relação aos tratamentos efetuados com a utilização de águas, esquecendo-se dos peloides, lamas, gases e outros recursos associados, tal como comumente é feito nas termas francesas, que integram o termalismo/balneologia, de acordo com a educação terapêutica desse país.

Outro termo aplicado em relação ao uso da água em terapia é talassoterapia, em que são utilizados recursos marinhos como água do mar, algas e sais para tratamento.

Crioterapia, por sua vez, é a utilização de água em baixas temperaturas, comumente aplicada na área de fisioterapia.

Já hidroterapia pode ser tanto a aplicação de água em qualquer temperatura, através de técnicas usadas por naturopatas clássicos e naturólogos, tais como compressas, cataplasmas, pachos e jatos de águas direcionados, entre outras, como também a realização de exercícios orientados por fisioterapeutas dentro da água⁽²⁾.

No Reino Unido, onde as águas minerais naturais são pouco utilizadas como elemento terapêutico, o termo “hidroterapia” é aplicado para descrever exercícios efetuados debaixo d’água, enquanto que na Alemanha essa denominação é usada para tratamentos à base de água fria ou com temperaturas contrastantes, segundo o conceito de Kneipp (que segue a mesma lógica da naturopatia clássica)⁽³⁾.

Por fim, hidroginástica é a atividade física realizada dentro de meio aquoso, sob supervisão de um profissional de educação física⁽²⁾.

Com o intuito de contornar os obstáculos quanto às diferentes nomenclaturas aplicadas em termos de terapias pelas águas, foi publicada recentemente uma proposta de terminologia global⁽⁴⁾.

No Brasil, foram dois os nomes contemplados na PNPIC (Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares): crenoterapia, que indica mais especificamente a terapêutica do uso de água mineral natural em saúde e termalismo, que é a utilização de águas naturalmente termominerais para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde.

Como se pode observar, são designações praticamente sinônimas. Entretanto, a PNPIC qualifica a última como termalismo “social”. Esse termo já era utilizado no País desde a década de 1950, para expressar o sistema pelo qual o tratamento termal, antes acessível apenas às pessoas abastadas, passou a ser ofertado de forma satisfatória e garantida a toda a população^(2,5).

O termalismo social está associado à integração desse método terapêutico na seguridade de saúde, especialmente no período posterior à Segunda Guerra Mundial, em que se viu nascer nos países europeus um modelo de Estado de bem-estar social que incorporava o tratamento termal nos sistemas de saúde.

A fim de ampliar o conceito de termalismo de forma a abranger não apenas os aspectos de extensão do acesso da população ao tratamento termal, mas também os componentes relativos à sustentabilidade do recurso natural e ao desenvolvimento local, turismo e cultura, entende-se que o termalismo social ganhou uma nova roupagem no contexto da saúde coletiva brasileira.

Assim sendo, a promoção da saúde em termos do termalismo social ultrapassa os aspectos técnicos da aplicação terapêutica da água e seus benefícios orgânicos para envolver a saúde em sua determinação social, demandando portanto uma abordagem intersetorial e interdisciplinar, com vistas ao acesso à saúde como um direito de cidadania⁽²⁾.

Faz-se necessário ainda apontar a diferença entre a terapia de imersão em água potável propositalmente aquecida (que não precisa ser necessariamente água mineral natural) e o termalismo. Na primeira modalidade, geralmente denominada de hidroterapia, enfocam-se as qualidades físicas da água (empuxo, flutuação, densidade, etc.). Já, na segunda, enfocam-se as propriedades físicas, mas amplia-se o conceito para englobar também as propriedades químicas da água e suas finalidades terapêuticas⁽²⁾.

É importante frisar que o termalismo/balneoterapia pode ser feito através do aquecimento de águas minerais cuja temperatura na fonte é fria. Ou seja, a aplicação desse tipo de terapia no nível de atenção básica à saúde não precisa ser feita apenas em locais onde existem águas naturalmente quentes. Havendo características físico-químicas em níveis que conferem atividade terapêutica, o aquecimento das águas pode ser realizado, através por exemplo de painéis solares, de modo a ampliar os efeitos do tratamento, segundo as necessidades de práticas de cuidados específicos.

Certamente, em locais com águas termominerais naturais a relação custo-benefício é maior do que naqueles em que é preciso aquecer a água, especialmente em se tratando de um balneário clássico. Contudo, algumas práticas podem ser feitas com pouca água, como é o caso das nebulizações com águas minerais específicas, as quais são fáceis de serem aplicadas na atenção básica, ainda que não haja termas no município. Esse entendimento, ainda pouco explorado na crenoterapia brasileira, faz com que as potencialidades do uso de águas mineromedicinais sejam ampliadas para mais localidades.

Breve histórico do termalismo e crenoterapia no Brasil

No Brasil, a primeira fonte de água termal encontrada por portugueses, no ano de 1722, estava localizada na região de Goiás⁽⁶⁾. E importantes fontes hidrominerais foram descobertas no País ainda no século XVIII^(6,8).

Entretanto, a institucionalização do uso de águas termais ocorreu somente em 1818, por meio de um decreto de Dom João VI, Rei do Reino Unido de Portugal, Brasil e Algarves, especificamente para a fonte de Caldas da Imperatriz (em Santa Catarina), onde deveria ser construído um hospital termal nos moldes do hospital de Caldas da Rainha (em Portugal), datado de 1485. Esse decreto é considerado o marco do termalismo no Brasil, na perspectiva de prática terapêutica⁽⁷⁾.

Em 1848, D. Pedro II, Imperador do Brasil, instituiu a estância hidromineral de Caldas do Cubatão, posteriormente rebatizada como Caldas da Imperatriz, marcando o início da utilização de águas minerais em balneários⁽⁹⁾.

Em 1877, foi instalado na cidade de Petrópolis o Imperial Estabelecimento Hidroterápico, para a realização de tratamentos, em especial direcionados aos membros da família imperial, tendo Dom Pedro II como frequentador assíduo⁽¹⁰⁾.

Nota-se que a família real teve forte influência na propagação, no Brasil, da cultura europeia acerca do uso de águas termais.

Contudo, a intensificação do surgimento de estâncias hidrominerais no País se deu nas primeiras décadas do século XX, quando o Brasil já era uma república e ordenavam-se os planos urbanísticos das cidades criadas a partir da exploração das fontes termais. Várias cidades nos estados de Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo foram fundadas nessa época.

As estações termais eram glamurosas e apresentavam referências arquitetônicas das europeias, sendo frequentadas pela aristocracia da época.

Acompanhando esse desenvolvimento, as escolas de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) incluíram em seus currículos o conteúdo de hidrologia médica. Na UFMG, havia uma disciplina específica chamada de hidrologia e climatologia, enquanto que, na UFRJ, o conteúdo era desenvolvido na disciplina de terapêutica geral⁽⁷⁾.

O apogeu das estâncias hidrominerais aconteceu entre os anos de 1930 e 1940, por conta de seus aspectos terapêuticos, mas também lúdicos, em decorrência do fato de que havia muitos cassinos instalados em anexo a essas estâncias⁽⁷⁾.

Em 1945, o Ministério de Minas e Energia, através do Departamento Nacional de Produção Mineral (DNPM), instituiu o Decreto-Lei nº 7.841, classificando as águas minerais brasileiras e regulamentando sua pesquisa, exploração, industrialização e comercialização, o qual continua válido ainda nos dias atuais.

Ao longo dos anos, a busca pelo entretenimento nas estâncias acabou se tornando maior do que a procura pelos próprios tratamentos, sendo que o declínio desses estabelecimentos intensificou-se com a proibição da realização de jogos de azar no País, em 1946⁽⁷⁾.

A partir da década seguinte (1950), dois outros eventos também contribuíram para essa derrocada: a intensificação de investimentos imobiliários nas orlas marítimas, com as pessoas deixando de lado as águas termais em favor da água do mar, e o desenvolvimento da indústria farmacêutica, que induziu a substituição do uso de recursos naturais (nesse caso, a água) pela utilização de drogas com efeitos mais rápidos e potentes, como os corticoides e os antibióticos⁽¹²⁾.

E assim, paulatinamente, as águas termais, como recurso terapêutico, foram sendo preteridas.

Atualmente, o turismo de lazer é a principal atividade das estâncias hidrominerais no Brasil. Entretanto, com a instituição da PNPIC, contemplando, entre outras práticas, o termalismo social e a crenoterapia⁽¹⁾, há um panorama favorável para se resgatar o uso de águas termais para a saúde, assim como para ampliar o acesso a essa prática pelos usuários do SUS.

Termalismo e crenoterapia no Sistema Único de Saúde

Dada a abundância de águas minerais existentes no Brasil, pode-se dizer que o termalismo e a crenoterapia são práticas de valor terapêutico pouco exploradas no País, atualmente, como fator de recuperação, manutenção e promoção da saúde.

Ainda que se possa retratar um longo histórico sobre a aplicação do termalismo no Brasil, o uso de águas mineiras e termais para tratamento atrelado à saúde pública brasileira, como um direito do cidadão, é recente e incipiente.

Mesmo com sua institucionalização pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), o termalismo social/crenoterapia é praticamente desconhecido pelas equipes atuantes no nível de atenção básica, até mesmo em cidades que possuem água termal natural.

Passados tantos anos da publicação da primeira versão da PNPIC, a única diretriz, bastante modesta, da política em relação a essa prática terapêutica foi o incentivo à criação de observatórios de saúde em que hoje são desenvolvidas experiências em termalismo social no âmbito do SUS. Com isso, pretende-se reunir as ações/atividades incipientes de termalismo no sistema de saúde, para melhor compreender como de fato implementar essa prática.

De modo geral, essa incipiência de experiências em termalismos no nível de atenção básica é em parte condicionada pelas dificuldades que precisam ser enfrentadas, notadamente a formação qualificada de profissionais, bem como a implementação de modelos de sustentabilidade para tais iniciativas.

Desafios do termalismo e crenoterapia no Brasil

O termalismo social e a crenoterapia podem contribuir para a resolubilidade do SUS e a ampliação do acesso equitativo às práticas termais em saúde, com qualidade, eficácia, eficiência e uso multiprofissional seguro, bem como promover a saúde e o desenvolvimento sustentável⁽²⁾.

O potencial do termalismo e da crenoterapia no Brasil pode ser percebido em razão da dimensão de nossos recursos hídricos, notadamente das águas minerais e termais.

No entanto, os desafios são vários e visíveis, destacando-se a necessidade de formação qualificada de profissionais, ampliação das pesquisas sobre a aplicação e resultados dessas práticas, atualização e aprimoramento da legislação sobre o tema, fortalecimento de políticas públicas para a área, desenvolvimento sustentável dos municípios turísticos com estâncias termais, fortalecimento dos estabelecimentos de saúde com utilização dessas práticas na saúde pública e financiamento dos projetos.

A inserção do termalismo e da crenoterapia na PNPIC contribuiu para aumentar o interesse público sobre a temática. Porém, o maior desafio brasileiro em relação ao fortalecimento na implantação dessas modalidades terapêuticas talvez derive da baixa qualificação de profissionais de saúde em termalismo e crenoterapia no País.

Se há poucos profissionais com conhecimento na área, consequentemente haverá poucas pessoas interessadas em praticar e pesquisar os benefícios e as potencialidades do termalismo em saúde.

Há pouca inserção dessa temática em grades curriculares dos cursos de saúde e não há cursos regulares de especialização sobre o tema.

Se antes, como foi citado acima, nas faculdades de medicina federais, em especial nas de Minas Gerais e do Rio de Janeiro, existiam cadeiras de crenologia e hidrologia médica, hoje são raríssimos os médicos termalistas no Brasil.

Atualmente, são disponibilizados cursos de educação à distância e/ou semipresenciais sobre práticas integrativas e complementares pelo SUS, mas até o presente momento nenhum curso voltado especificamente para termalismo social e crenoterapia foi ofertado.

Sabe-se que há interesse nessa oferta por parte do Ministério da Saúde e acredita-se que o investimento em formação básica nessas práticas poderia fomentar ações e serviços que se utilizem dos recursos hidrominerais naturais em benefício da saúde.

Quanto à necessidade de estímulo à realização de pesquisas sobre o tema, convém ressaltar que há evidências científicas para garantir que essa área do conhecimento tem potencialidade terapêutica.

Contudo, como se trata de uma prática centenária (ou milenar) e entendendo-se que a ciência biomédica mudou consideravelmente nas últimas décadas, as pesquisas clínicas com práticas termais podem ser intensificadas.

No panorama internacional, nota-se que ao longo das duas últimas décadas o número de institutos científicos de balneologia, especialmente em universidades, sofreu uma diminuição considerável na Alemanha, cujo fomento direcionado para trabalhos científicos foi cortado para quase zero.

Em contrapartida, em alguns outros países europeus, como é o caso da França, Itália, Hungria e Turquia, as pesquisas científicas relativas aos resultados clínicos de clássicos tratamentos balneológicos extensivos vêm se expandindo⁽³⁾.

Pesquisas em diversas áreas do conhecimento alusivas ao termalismo são importantes, notadamente aquelas que versam sobre os efeitos de águas minerais, peloides e gases, especialmente no que diz respeito aos resultados clínicos relevantes e quantidades necessárias para garantir uma ação terapêutica⁽³⁾.

Outro desafio versa sobre a questão da legislação que regula o termalismo/crenoterapia e as águas minerais. O Código de Águas Minerais, que como foi visto acima é datado de 1945, talvez pudesse ser revisto frente aos estudos recentes, de forma a acompanhar as legislações internacionais relativas ao assunto.

Não há legislação satisfatória sobre o funcionamento de termas no que se refere à saúde. O que existe está vinculado à Comissão Permanente de Crenologia do Ministério de Minas e Energia do Brasil, com pouca relação com as legislações do Ministério da Saúde, notadamente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Convém ressaltar o exemplo de Portugal, que disponibiliza o Manual de Boas Práticas dos Estabelecimentos Termais. Outros países europeus também se destacam em termos legais, notadamente França, Espanha e Alemanha, esse último com um conjunto de padrões de qualidade conhecido como Begriffsbestimmungen und Qualitätsstandards für die Prädikatisierung von Kurorten, Erholungsorten und Heilbrunnen (Definições e padrões de qualidade para SPAs, resorts e fontes minerais), que leva em conta a concentração de minerais nas fontes e os métodos de análise e controle de qualidade de infraestrutura de estâncias de tratamento termal⁽³⁾.

O fortalecimento dos estabelecimentos de saúde com termalismo e crenoterapia é necessário. O Brasil possui grandes complexos turísticos com águas termais, que em sua maioria estão voltados apenas ao lazer, tendo pouca inserção em saúde. Boa parte dos tratamentos desenvolvidos em estâncias termais convergem para o bem-estar e estética, com mínima relação em termos de recuperação e manutenção da saúde.

Embora existam técnicas crenoterápicas que podem ser efetuadas fora das termas, o termalismo/balneoterapia clássico é realizado em termas/balneários. E há balneários tradicionais que se encontram em situação de abandono. Revitalizar os balneários termais, especialmente os públicos e históricos, é um dos desafios para revigorar o termalismo em saúde no Brasil, bem como resgatar a memória e a história dessa prática no País.

Para tanto, faz-se necessário identificar, cadastrar e fortalecer os estabelecimentos de saúde com termalismo e crenoterapia. Apenas doze estabelecimentos de saúde que oferecem essas modalidades terapêuticas estavam cadastrados, até o início de 2014, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, sendo a grande parte deles de caráter privado. Contudo, sabe-se da existência de outros serviços ainda não cadastrados. Por isso, é essencial acompanhá-los em termos de produção de práticas terapêuticas.

Também são poucos os locais com experiências em termalismo social no SUS, sobretudo, como foi dito, pela falta de profissionais qualificados para o assunto. Apesar disso, após a instituição da PNPIC essa realidade tenderá a mudar, porém não de forma satisfatória se o financiamento específico para as práticas termais permanecer inexistente.

O termo termalismo “social” denota o acesso democrático às termas para tratamento, especialmente após a década de 1950. Na França, o ano de 1947 marcou o início do reembolso dos tratamentos termais pela seguridade social e o crescimento do termalismo social medicalizado naquele país⁽¹⁶⁾. Os curistas/aguistas têm assegurado o benefício social do reembolso de valores relativos aos cuidados termais e dos honorários do médico termal que desenvolve esses cuidados. Esse reembolso de terapias termais ainda hoje é praticado na França, embora existam discussões que apontam problemas no sentido da existência de fraudes nas indicações médicas para usuários do sistema de tratamentos.

Por outro lado, na Alemanha a maior parte das intervenções realizadas em estâncias termais não são mais cobertas pelos planos de saúde, tendo em conta a longa permanência nesses estabelecimentos e, portanto, os altos custos alinhados à falta de liquidez geral nos sistemas de saúde⁽³⁾.

Em Portugal, o copagamento dos tratamentos termais foi cortado em 2011, por conta da crise financeira vivenciada. Contudo, durante o X Congresso da Sociedade Portuguesa de Hidrologia Médica, realizado em maio de 2017, em Caldas da Rainha, o Ministro da Saúde esteve presente e assinalou que o retorno do copagamento estava sendo estudado.

Os reembolsos e copagamentos dos tratamentos termais colaboram para a manutenção das termas.

No Brasil, ainda se está por estudar uma forma de financiamento que seja economicamente viável para o SUS, que já se encontra em uma situação crônica de subfinanciamento.

No caso brasileiro, por serem as águas termais recursos subterrâneos, seu detentor é o Estado. Portanto, deveria o mesmo garantir meios sustentáveis do uso desse recurso natural para balneários públicos ou como cotas para balneários privados, de modo a assegurar a oferta de tratamentos termais.

Boa parte das cidades termais brasileiras possuem apenas modelos privados de exploração da água, com escasso acesso público. Soma-se a esse fato a vulnerabilidade apresentada por certas estâncias hidrominerais frente à fraca legislação de proteção ambiental das áreas e à expansão do mercado de águas minerais engarrafadas⁽¹⁷⁾.

Conclusão

Após a implementação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, o termalismo social/crenoterapia no cuidado à saúde tem se fortalecido, ainda que de maneira tímida, revelando seu potencial terapêutico de recuperar, manter e promover a saúde.

Para além dos aspectos biológicos que as propriedades terapêuticas das águas minerais naturais proporcionam em balneoterapia, o termalismo social pode potencializar as cidades termais históricas, como também as novas, no sentido de promover emprego e renda, proteção dos recursos naturais e cultura de saúde.

Destaca-se também que o termalismo/balneoterapia/crenoterapia engloba ainda outros recursos terapêuticos, como os peloides e as lamas.

No SUS, esse tipo de terapia pode se configurar em duas vertentes. A primeira diz respeito à hidrologia terapêutica, que contempla práticas que podem ser utilizadas nas próprias Unidades Básicas de Saúde e não apenas em termas e balneários específicos. A segunda refere-se ao termalismo clássico, enquadrado nas figuras dos curistas/aguistas que vão às termas para passar por um período determinado de cuidados integrais à saúde.

Para ambas as vertentes, é necessária a implementação de um conjunto de ações para fomentar o termalismo social/crenoterapia, notadamente no que diz respeito à informação e formação de profissionais de saúde sobre a temática, investimentos em pesquisas, elaboração de diretrizes e financiamento para a manutenção dos balneários e aplicação das práticas termais e crenoterápicas em diferentes níveis de atenção à saúde.

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Fernando Hellmann – Doutor em Saúde Coletiva, mestre em Saúde Pública, graduado em Naturologia (Naturopatia), professor no Departamento de Saúde Pública e no Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, membro executivo da World Naturopathic Federation e membro da Mesa Executiva da Redbioética/Unesco. Atua nas áreas de políticas públicas e planejamento em saúde coletiva, bioética e práticas integrativas e complementares, com ênfase em termalismo social e crenoterapia.

Lívia Crespo Drago – Doutora e mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, enfermeira graduada pela UFSC e naturóloga formada pela Unisul, membro do Grupo de Pesquisa em Gestão do Cuidado em Saúde e do Núcleo de Pesquisa em Naturologia e Práticas Integrativas Complementares da Unisul e docente em cursos de graduação em naturologia, enfermagem e medicina e de pós-graduação em estética e bem-estar e em práticas integrativas e complementares. Atua nas áreas de enfermagem, naturologia, práticas integrativas e complementares, balneoterapia e saúde da mulher.

Nota: artigo baseado no livro Termalismo e Crenoterapia no Brasil e no Mundo, organizado por Fernando Hellmann e Daniel Maurício de Oliveira Rodrigues e em texto originalmente publicado no Journal of Management & Primary Health Care.

 

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